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병원 진료비 중 '비급여 항목'이 차지하는 비중이 점점 높아지고 있어요. 그런데 실비보험으로 얼마나 보장이 되는지 헷갈릴 때가 많죠. 모든 비급여가 다 되는 건 아니에요. 지금부터 어떤 경우에 되는지, 어떤 경우엔 안 되는지 총정리해서 알려드릴게요.
비급여 항목이란 무엇인가요?
비급여 항목이란 건강보험(국민건강보험)이 적용되지 않는 진료 항목이에요. 환자가 100% 전액 부담하게 되고, 대표적으로는 초음파, 도수치료, 예방접종, 미용 시술 등이 있어요.
하지만 전액 부담한다고 해서 반드시 실비보험으로 청구가 되는 건 아니에요. 치료 목적과 진단 명이 핵심 기준이 돼요.
비급여도 실비 청구가 가능한가요?
- 네, 조건에 따라 가능합니다.
- 실비보험은 ‘치료 목적의 진료’에 대해 급여/비급여 관계없이 보장
- 단, 일부 비급여 항목은 약관에 따라 보장 제외
- 2021년 이후 실손보험은 비급여 보장이 제한된 상품도 있음
가입 시기와 특약 여부에 따라 달라질 수 있으므로 청구 전에 반드시 본인 약관을 확인하는 것이 중요해요.
청구 가능한 비급여 항목 예시
| 항목 | 조건 |
|---|---|
| 도수치료 | 진단서+의사 소견서 필수 |
| 초음파 검사 | 의학적 필요성 인정 시 가능 |
| MRI/CT | 질병코드 포함 시 가능 |
| 비급여 주사제 (신경주사 등) | 치료 목적일 경우 가능 |
| 한방 침 치료 | 진료기록, 소견서 필요 |
내가 받은 진료, 실비 청구 대상일까?
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청구 불가능한 비급여 항목 예시
- 미용 목적 시술 (보톡스, 필러, 피부 레이저)
- 건강기능식품, 영양제, 비타민 주사
- 비만, 탈모 등 미용·외형 개선 목적 치료
- 단순 건강검진, 예방접종
이 항목들은 비급여이면서도 보험 약관상 ‘치료 목적’이 아니라 보장 대상에서 제외돼요. 영수증이 있어도 환급은 되지 않아요.
보험사별 보장 차이 주의사항
- 동일한 비급여 항목이라도 보험사 해석이 다를 수 있음
- 2021년 이후 표준형/선택형 실손상품은 보장 제한 가능
- 특약 여부에 따라 비급여 주사·도수치료 등 보장 달라짐
같은 도수치료를 받아도 보험사 A는 보장하고, 보험사 B는 보장하지 않는 경우가 실제로 있어요. 따라서 청구 전 콜센터 상담을 꼭 받아보는 것이 좋아요.
내가 받은 치료, 실비보험 청구 가능한 항목인지 헷갈리신다면?
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청구 전 확인해야 할 체크리스트
- 치료 목적 여부가 명확한가?
- 진단명 및 질병코드가 기재되어 있는가?
- 진단서 또는 의사 소견서 확보 가능 여부
- 자신의 실비보험 약관에 비급여 보장 여부 포함되어 있는가?
모든 비급여 항목이 실비청구 대상은 아니에요.
‘치료 목적 + 진단서 + 약관 포함 여부’
이 세 가지를 꼭 확인해야 해요.
FAQ
Q1. 비급여 항목은 진료비만 환급되나요?
A1. 진료비 외에 약제비, 주사제 등도 포함될 수 있어요. 단, 치료 목적이 명확해야 해요.
Q2. 초음파검사는 항상 보장되나요?
A2. 아니요. 질병 진단이나 치료 목적일 때만 보장돼요. 검진 목적은 제외돼요.
Q3. 도수치료 청구 시 거절되는 이유는?
A3. 진단서나 의사 소견서 없이 영수증만 제출하면 거절될 수 있어요.
Q4. 실손보험도 가입 시기에 따라 보장이 다르다는데?
A4. 네, 2009년·2017년·2021년 이후 상품마다 보장 범위에 차이가 있어요. 약관 확인이 필수예요.
비급여 실비 청구 요약 카드 (모바일용)
- 건강보험 적용되지 않는 항목
- 환자 100% 부담
- 대표: 도수치료, 초음파, 주사제 등
- 치료 목적이 명확한 경우
- 진단서 or 의사 소견서 필수
- 질병코드 포함된 진료 내역
- 미용, 예방 목적 (보톡스, 검진, 영양제)
- 건강기능식품, 비만·탈모 치료 등
- 진단서 없이 단순 시술만 진행된 경우
- 표준형/선택형 실손 여부 확인
- 도수치료, 주사제는 특약 여부 확인
- 보험사마다 인정 기준 상이
- 진단서 or 소견서
- 세부 진료내역서
- 약관에 비급여 보장 포함 여부 확인
모바일 청구 시 사진 첨부 순서와 해상도에 주의하고,
치료 목적 + 진단서 + 질병코드
가 3대 핵심 조건이에요.
혼자 확인이 어렵다면 보험사 콜센터에 '청구 가능 여부'를 문의하는 것도 확실한 방법이에요.
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